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克山病的渊源

  克山病 疾病名称 中文名称: 克山病 中文又名: 地方性心肌病 英文名称: Keshan disease   克山病(Keshan disease)是一种原因未明的以心肌病变为主的疾病,亦称地方性心肌病。1935年首先...

  克山病 疾病名称 中文名称: 克山病 中文又名: 地方性心肌病 英文名称: Keshan disease

  克山病(Keshan disease)是一种原因未明的以心肌病变为主的疾病,亦称地方性心肌病。1935年首先在黑龙江省克山县发现,故以克山病命名。过去本病死亡率较高,新中国成立后积极防治本病,使本病发病率和病死率都有大幅度的下降。在预防、治疗方法和病因研究方面也取得了一些重要进展。1993年全国克山病重点监测工作会议指出全国已无急型、亚急型及慢型急性发作新病例出现,新发现潜在型109例,发病率4.2‰,新发现慢型为6例,发病率0.24‰。

  (一)流行地区:本病除发生在我国外,朝鲜、日本也有报道。我国主要发生在由东北到西南一条过渡地带上,即黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、河北、河南、山东、山西、陕西、甘肃、宁夏、四川、云南、西藏等省和自治区,病区主要在荒僻山丘、高原及草原地带的农村。城镇地区较少发病。

  (二)发病季节:本病有明显的多发年和多发季节,东北地区急型患者发病多在寒冷的冬季,而西南地区则以炎热夏季为好发病的季节。

  (三)人群分布:本病主要发生在农村中青年妇女和儿童。东北、西北地区中,中青年女性明显多于男性。四川、云南则以2~6岁的儿童为多见。亦有一个家庭中数人相继发病。根据流行区调查,农业人口发病数多,而城镇人口则很少发病。

  症状 症状详细描述

  主要为急性和慢性心功能不全,心脏扩大,心律失常以及脑、肺和肾等脏器的栓塞。根据1982年全国克山病防治经验交流会上分型如下。

  (一)急型:健康人可突然发病,也可从潜在型或慢型基础上急性发作。在北方、急型多发生于冬季,常可因寒冷、过劳、感染、暴饮、暴食或分娩等诱因而发病。起病急骤。重症者可表现为心源性休克、急性肺水肿和严重心律失常。初始常感头晕、心窝部不适、反复恶心呕吐、吐黄水,继而烦躁不安。严重者可在数小时或数天内死亡。体检见患者面色苍白,四肢厥冷,脉细弱,体温不升,血压降低,呼吸浅速。心脏一般轻度大,心音弱,尤以第一心音减弱为甚,可有舒张期奔马律和轻度收缩期吹风样杂音。心律失常常见,主要为室性早搏、阵发性心动过速和房室传导阻滞。急性心力衰竭时肺部出现罗音,此外肝肿大和下肢水肿亦常见。

  (二)亚急型:发病不如急型急骤。患者多为幼童,2~5岁占85%。以春、夏季发病为多数。亦可出现心源性休克或充血性心力衰竭。发病初期表现为精神萎靡、咳嗽、气急、食欲不振、面色灰暗和全身水肿。亦可有心脏扩大、奔马律和肝肿大。脑、肺、肾等处的栓塞并不少见。

  (三)慢型:起病缓慢,多在不知不觉中发病,亦可由急型、亚急型或潜在型转化而来。临床表现主要为慢性充血性心力衰竭,主诉有心悸、气短,劳累后加重,并可有尿少、水肿和腹水。体检示心脏向两侧明显扩大,心音低,可闻及轻中度收缩期杂音和舒张期奔马律,晚期可有右心衰竭的体征如颈静脉恕张、肝肿大和下肢浮肿等。严重者可有胸、腹腔积液,心源性肝硬化等表现。心律失常常见如室性早搏、心动过速、传导阻滞、心房颤动等。

  (四)潜在型:可发生于健康人,亦可为其他型好转的阶段。前者常无症状,可照常劳动或工作,而在普查中被发现,此属稳定的潜在型。由其他型转变而来者可有心悸、气短、头昏、乏力等症状。心电图可有ST-T变化,QT间期延长和过早搏动。潜在型心脏虽受损,但心功能代偿良好。心脏不增大或轻度增大。

  病因及发病机制

  迄今尚未阐明。根据各地进行的大量研究,可能与水土、营养、感染等因素有关。

  (一)水土和营养因素:据调查本病有明显的地区性,病区的土壤、水质和粮食中缺乏某些人体需要的微量元素如硒、钼、镁等或有关的营养物质,从而干扰了心肌代谢,引起心肌或损伤而罹病。

  中国科学院克山病防治组进行了病区和非病区内外环境中硒的测定,发现病区的水和粮食中硒含量明显降低,病区人群的血硒和头发硒含量亦低。并调查,从水土含硒量低的病区到相邻的水土含硒较高地区,发现其粮食中硒的含量升高,本病亦减少。

  多年来研究发现缺硒可使一些动物发生心肌病变,并致细胞免疫及机体免疫功能下降,表现为抗体生成减少,对抗原反应降低,吞噬能力下降。适量的硒对缺硒造成的心肌损害有明显保护作用及抗氧化能力。且可改善机体抗感染的能力。硒又是谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)的一个组成成份,该酶的主要作用是还原脂质过氧化物,清除氧自由基从而保护了细胞膜的完整性,低硒可使GSH-px活性降低,造成心肌膜系统损伤。近年研究尚发现亚硝酸钠可使低硒机体心肌谷胱甘肽过氧化物酶活性明显下降,补充硒或维生素E可保护此酶活力,提示除低硒外亚硝酸盐过多及维生素E缺乏可能参与了克山病发病环节。硒缺乏实验动物的心肌标本作电镜和细胞化学检查(细胞色素氧化酶、酸性磷酸酶和Ca2+ATP酶),显示心肌膜呈不同程度损伤;心肌氧化磷酸化障碍,氧利用低,ATP合成减少。细胞器内ATP依存在钙的调节运转异常,导致细胞器和收缩成分一系列改变。

  近年有研究报告,低镁(红细胞及血浆中镁含量显著降低),亦可能是本病病因之一,并提出镁治疗本病及其心律失常之必要性。

  (二)感染:有人认为本病为感染所引起,特别是嗜心肌病毒感染,如柯萨奇病毒、埃可病毒等引起的心肌炎或感染过敏性心肌炎或霉菌毒素引起中毒性心肌炎等。目前对感染在克山病病因中的作用尚待进一步研究。亦有人认为病毒感染与病区水土、营养因素有协同作用而致病。

  总之,本病病因未完全明确,可能在低硒的基础上,各种综合因素参与相互作用而致病。

  病理变化

  病变主要在心肌,心肌呈变性、坏死和疤痕形成。心脏在肉眼观察下呈不同程度的扩张,有的可达正常的2~3倍,严重者心脏呈球形。多数左心室扩张较右心室为重。约1/4病例的心腔有附壁血栓,故栓塞较常见。心脏切面可见大小不等土黄色坏死和灰白色纤维疤痕区交错存在,尤以室间隔、左室壁、左乳头肌、心肌内层病变显著。显微镜下可见心肌变性,肌纤维肿大,心肌纤维坏死。电镜观察可见线粒体肿胀、变性、嵴断裂或大部丧失。肌原纤维普遍断裂、破坏和溶解。细胞核变形,核膜破裂、肌浆网扩张,心肌闰盘纡曲等。除心肌有坏死外,其他横纹肌亦有较轻的类似病变。

  诊断

  根据克山病流行病学特点:即流行地区、流行季节,人群发病情况,结合临床有急、慢性心力衰竭、心脏扩大、心律失常等诊断并不困难。在东北、西北有大骨节病和地方性甲状腺肿疾患的地区,如患者同时有类似扩张型心肌病的表现时,应考虑心脏情况可能是慢型克山病。

  急型克山病需与休克型肺炎、急性胃肠炎、急性心肌炎、急性心肌梗塞等鉴别。慢型克山病需与原发性心肌病、风湿性心脏病、心包炎等相鉴别。

  广义地说克山病属于原发性心肌病的一种,其临床表现、心电图、X线、超声心动图等表现与扩张型心肌病相类似,但克山病有显著的地方流行特点,结合以下几点可供鉴别参考:①年龄:克山病多见于育龄期妇女和儿童,而扩张型心肌病国内统计70%以上见于30岁以后;②性别:克山病多见于女性,而扩张型心肌病男性多见;③克山病主要发生于自产自给的农业人口中,非农业人口很少发病。扩张型心肌病无此特点;④病程:慢型克山病的病程似较扩张型心肌病为长。此外,通过多年来给流行区人群口服亚硒酸钠,可降低其发病率,说明硒可预防本病。最后,心内膜心肌活组织检查亦有助于二者之鉴别。

  (一)血液检查:急型和亚急型患者白细胞总数和中性粒细胞可增高,血沉可增快。急型重症者血清谷草转氨酶(SGOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和其同工酶、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶的活力可有不同程度升高。多在发病后数小时上升,1~3天达高峰,1~2周后渐恢复正常。近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重链单克隆抗体制备成功,此亦有助早期心肌坏死的诊断。慢型和潜在型可见白蛋白偏代,球蛋白增高,血清蛋白电泳a1和a2球蛋白增高。

  (二)心电图检查:本病可有多种心电图改变,以心脏肥大、心肌损害和心律失常最常见。

  1.心肮损害:可见ST段上升或压低,此与心外膜或心内膜下心肌受损有关,多见于急型。少数可在肢联或心前导联见到类心似肌梗塞的QS波或Qr波,此为心肌坏死或心肌纤维化所致。此外,T波低平、双相或倒置,QT间期延长、低电压等亦常见。

  2.心律失常:常见的有室性过早搏动、心动过速、心房颤动等。传导障碍如右束支传导阻滞、左束支传导阻滞或房室传导阻滞均可见到。

  (三)X线检查?主要表现为心脏增大,呈肌源性扩张,搏动减弱。各种类型中以慢型心脏增大最为显著,可呈球形普遍增大,常伴有肺淤血。潜在型心脏大小可正常或轻度增大。在农村进行X线检查是发现克山病的一种有效手段。

  (四)超声心动图检查?慢型、亚急型克山病可见左房、左室、右室腔增大、左右室流出道增宽,室壁多数变薄,心搏动减弱。心室腔内可见血栓形成。少数可见室间隔较左室后壁为厚。本病超声心动图改变与扩张型心肌病极为相似。

  (五)收缩时间间期规定?此测定示PEP/LVET(喷血前期时间与左室喷血时间之比)比值高于正常(正常值0.345±0.036),反映本病心肌收缩力减弱。

  (六)心内膜心肌活体组织检查?这是与心导管检查相结合的活组织检查法,将取得的心内膜心肌组织作病理切片检查,有助于诊断本病。

  治疗

  本病应采用综合治疗。抢救心源性休克,控制心力衰竭和纠正心律失常等。

  (一)急型克山病:尽可能做到“三早”,即早发现、早诊断、早治疗。

  1.大剂量维生素C静脉注射?首次剂量可用5~10g,24小时总量可达15~30g。一般可应用一周左右。改善心肌代谢药如辅酶A、辅酶Q10、三磷酸腺苷均可选用。

  2.冬眠疗法?适用于频繁呕吐、烦躁不安者。用药后由于机体代谢率减低,心肌氧耗减少,有利于心功能恢复。成人用氯丙嗪50mg肌注(小儿用量1~2mg/kg),或用氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg、哌替啶50mg肌注或静脉滴注。频繁呕吐尚可用甲氧氯普胺,并纠正酸碱平衡及电解质紊乱。地西泮亦可应用。注意充分供氧。

  3.血管活性药物应用?对低血压或休克患者应用维生素C和补充血容量后血压仍未回升时,可应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明和去甲肾上腺素等。如低血压同时有左心衰竭除可用强心药外,亦可将多巴胺或多巴酚丁胺与硝普钠合用,并根据血压调节药物浓度与滴注速度。

  4.强心药 急型、亚急型有心力衰竭者,宜用快速洋地黄制剂如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后静脉注射。上述治疗效不佳者尚可选用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外,用血管扩张药治疗急、慢性心力衰竭,疗效较好。肺水肿时还可静脉注射速尿或丁尿胺等快速利尿剂。

  5.抗心律失常:频发室性过早搏动、室性心动过速可静脉注射或滴注利多卡因以及硫酸镁,待基本控制后可选用下列口服药维持,如美西律、普罗帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受体阻滞剂等。室上性心动过速或快速心房颤动可静脉注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室传导阻滞心室率慢者,可选用肾上腺皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素等治疗,必要安置人工心脏起搏治疗。

  (二)慢型克山病:主要控制心力衰竭和心律失常,并防止感染、过劳、受寒等诱因,以免加重心脏负担。强心药一般选用地高辛口服,成人0.125~0.25mg/d,根据个体化原则,并随病情需要调整量。利尿剂适用于有水肿者,可间断或每日口服双氢氯噻嗪、安体舒通和呋塞米等。应注意水、电解质平衡,并随时予以纠正。血管扩张剂可用于上述治疗效果不佳者,尤适用于顽固性心力衰竭。可选用硝酸异山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普钠等。此外,亦可选用多巴胺、多马酚丁胺、氨力农(Amrinone)等非洋地黄强心剂。心律失常治疗与急型克山病同。

  (三)亚急型克山病:治疗原则同慢型,伴有心源性休克者按急型治疗。

  (四)潜在型克山病:防止感染、过劳并注意营养,定期随访观察。

  预防

  (一)综合性预防措施?注意环境卫生和个人卫生。保护水源,改善水质。改善营养条件,防止偏食,尤其对孕妇、产妇和儿童更应加强补充蛋白质,各种维生素及人体必需的微量元素,包括镁、碘等,并防治大骨节病、地方性甲状腺病。

  (二)流行区推广预防性服药:采用硒酸钠作为预防性服药,经多年推广,证明可明显降低发病率。通常采用每10天口服一次,1~5岁1mg,6~10岁2mg,11~15岁3mg,16岁以上4mg。非发病季节可停服三个月。

  此外,流行区推荐使用含硒食盐。农村使用含硒液浸过的种子种植。植物根部施加含硒肥料以提高农作物中含硒量。

  • 发表于 2017-05-06 14:04
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  • 分类:克山病

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