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排查继发性高血压,一个不容忽视的问题

2009年和2011年卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟等先后联合发布了基层版中国高血压防治指南和新版中国高血压防治指南,两个最新指南均表明中国高血压患病率正在持续升高,全国高血压病人约2亿,占慢性病门诊就诊人数的41%,高居首位。这些高血压病人中约10-20%的是继发性高血压。由于继发性高血压起病隐匿、血压波动大、不易控制、病程进展快、对心脑肾等靶器官损伤严重,往往较原发性高血压危害更大,如不能及时诊治,致死率和致残率极高。继发性高血压与原发性高血压的发生机制完全不同,治疗方法也大相径庭,主要是针对原发病。随着原发病的治愈,高血压即恢复正常,不需要像原发性高血压患者那样终年服药。什么是继发性高血压?武汉市第五医院心血管内科洪李锋所谓继发性高血压又称症状性高血压,就是说,不同于原发性高血压的病因不清楚,继发性高血压的发生原因是“有因可查”的,血压增高只是它的一个比较突出的症状罢了。这个“有因”即发生高血压的基础病因,是身体内的某些疾病导致了血压升高,但如果我们不去细细追查,就把这个“高血压”的表现看成是一个既是病因又是病状,忽略了追根溯源。这样,就容易把一些可以查到引起高血压的确切原因、同时也能给予针对性或可达根治的继发性高血压放过,当然,对病人的健康是极其不利的。继发性高血压的元凶有哪些?继发性高血压病有6大元凶:1、内分泌性高血压:内分泌高血压主要涉及肾上腺、甲状腺、甲状旁腺和垂体等四大内分泌器官,是引起继发性高血压的重要原因。肾上腺分外表面的皮质和中间的髓质。肾上腺皮质的增生或肿瘤主要引起库兴氏综合征和原发性醛固酮增多症。肾上腺髓质肿瘤引起的继发性高血压主要是嗜铬细胞瘤。甲状腺疾病主要是指甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症引发的血压升高。甲状旁腺及与垂体分别通过引发甲状旁腺功能亢进及垂体瘤等引发血压升高。2、肾性高血压:肾性高血压是最常见的继发性高血压,它是由于肾脏实质或肾血管病变引起的高血压。引起高血的常见肾实质性病变包括各种急慢性肾炎、慢性肾孟肾炎、肾结核、全身性疾病如系统性红斑狼疮等导致的肾脏损害等。肾血管导致的血压升高主要是指粥样硬化性肾动脉狭窄、肾动脉肌纤维发育不良、大动脉炎导致的肾动脉狭窄等。3、血管性高血压:引起血压升高的血管性病变包括先天性和获得性,前者如主动脉缩窄,后者如大动脉炎和动脉粥样硬化等。4、呼吸-睡眠暂停综合征:是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱,是引起高血压的独立危险因素。正常人群呼吸睡眠暂停综合征的患病率是3-4%,而高血压患者中呼吸-睡眠暂停综合征的患病率为30-50%。5、妊娠期高血压综合征:孕妇血压增高大致有三种情况:①孕前已有原发性或继发性高血压,称为妊娠合并高血压病;②孕期出现高血压,分娩后3个月内血压恢复正常,即妊娠期高血压综合征;③孕前已存在高血压;妊娠后血压增高加重,称妊娠前高血压并妊高征。6、其他:如神经源性、药源性、红细胞增多症等。哪些高血压病人需排除继发性高血压?原发性高血压又称为“无声杀手”,是因为原发性高血压往往缺乏典型的临床症状;而继发性高血压被誉为“有声杀手”,主要是因为继发性高血压往往发病年龄早、症状突出、血压水平持续较高或波动较大、并发症发生早而严重、多种降压药联合仍难以控制或原本容易控制的高血压突然变得难以有效控制等许多“不同寻常”的临床特点。继发性高血压的排除对象包括10类人群:1、中重度高血压:原则上对于所有血压中重度升高的初诊患者,就诊时理论上均应先假设为继发性高血压病进行全面筛查。2、有诱因的高血压:如果患者发病前有发热感冒,之后出现肾小球肾炎的症状如发热、浮肿、小便异常和血压持续性升高,血清尿素氮及肌酐也高于正常时,应想到急性肾小球肾炎高血压。如果患者系口服避孕药后发生的高血压,需考虑药源性继发性高血压的可能。3、伴随症状或体征突出的高血压:如果患者在发现高血压时出现头痛、夜尿增多而白昼尿少,并有周期性四肢乏力、麻痹史,血压持续升高,化验血钾浓度低,24h尿钾升高时,首先要除外原发性醛固酮增多症;如果患者血压呈持续性或阵发性血压升高或血压波动过大,伴明显头痛、心慌、出汗、焦虑等,要注意除外嗜铬细胞瘤;如果患者血压升高伴向心性肥胖、水牛背、满月脸、皮肤紫纹、多血质面容等临床表现时需注意除外库兴氏综合症;如果患者血压升高但双侧上下肢血压明显不对称、上肢血压升高而下肢明显低于上肢或听诊到血管杂音时需注意除外血管性高血压。4、急症高血压:很多继发性高血压患者平时病变不发作而无症状,当症状发作时往往血压水平很高≥220/120mmHg,合并严重靶器官损伤,被称为高血压急症,这类患者亦应进行继发性高血压排查。5、难治性高血压:应用包括利尿剂在内的3种或以上降压药物治疗,血压难以控制的顽固性高血压称为难治性高血压。此类患者中有1/4的患者为继发性高血压,因此对血压难以控制并伴有一些特殊的临床表现,应及时给查找原因。6、对降压药疗效“打折扣”的高血压:如果患者的血压是持续性、进行性升高或者年龄在50岁以上的原发性高血压患者,突然血压明显升高及降压药疗效不好者应想到肾血管性高血压或原发性高血压病并发继发性因素所致。7、药物治疗不良反应多的高血压:如部分高血压患者口服利尿剂后并发严重或难以纠正的低血钾、肢体乏力麻痹等时需注意排查原发性醛固酮增多症;口服ACEI或ARB类药物后肾功能急剧恶化的患者需注意除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压等。8、靶器官损伤重的高血压:继发性高血压由于其血压水平持续较高或血压变异度极大,容易导致心脑肾及血管严重并发症,这类患者亦应进行继发性高血压病筛查。9、没有遗传背景的高血压:原发性高血压是一种遗传背景和后天因素共同作用导致的一种多基因遗传性疾病,绝大多数原发性高血压病患者的父母或兄弟姐妹可能有高血压病,如果一个高血压病患者特别是年轻的高血压病患者若缺乏遗传基础,需注意继发性高血压的筛查。10、特殊人群的高血压:如青少年高血压、育龄期妇女高血压等。怎样排查继发性高血压?继发性高血压的排查涉及临床各分支学科,做到既能及时地给患者做出准确诊断,以便及时行针对病因的有效治疗,又不能给患者造成过多的经济负担和不必要的痛苦,这就要求实施继发性高血压病筛查的临床医师具有广博的专业知识、丰富的临床经验、正确的诊断思路、规范的诊断流程和科学的临床决策。武汉市第五医院心内科科学运用实验室、影像学、导管介入等多种技术在我省率先进行继发性高血压病的标准化诊断和治疗,目前成功开展的分侧肾上腺静脉采血对原发性醛固酮增多症进行分型定位、腔静脉分段取血测定血儿茶酚胺用于嗜铬细胞瘤定位等技术极大提高了继发性高血压的诊断水平,达到国内领先水平。

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