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室间隔缺损的自愈问题及手术时机的选择

目前,室间隔缺损是先天性心脏病心脏外科手术中最常见的疾病。患者,患者家属,及部分医生对这一疾病的认识存在不少误区。现就临床工作中常常遇到的问题,归纳如下:

1室间隔缺损的自愈问题:室间隔缺损根据缺损的部位,分成干下缺损,嵴内缺损,嵴下缺损,膜部缺损及肌部缺损。一般说来,能自愈的室间隔缺损仅限于膜部的,小的,分流量不大的缺损。所谓自愈,是通过其周围的三尖瓣隔瓣组织将其覆盖,使心脏内分流消失。其他部位的缺损一般很少自愈。北京阜外医院小儿心脏外科罗国华

2多大的室间隔缺损需要手术:不能仅凭超声诊断来决定手术。还要根据患者杂音的大小,有无震颤,心脏房室的大小,胸片肺血增多的情况以及心电图的改变程度来综合决定。这样能部分规避超声诊断的不稳定。缺损的部位也很重要。干下,嵴下的室间隔缺损虽然较小,我们也主张及时手术。这部分患者当中,有很大一部分伴随有主动脉右冠瓣的脱垂,遮盖了部分室间隔缺损,使超声检查时发现的室间隔缺损比真实的室间隔缺损要小,胸片及心电图无法反映出真实情况,从而错误判断,延误手术时机,造成主动脉瓣脱垂或关闭不全。

3小的室间隔缺损不手术有什么危害:一是有造成心内膜炎的可能性。这种可能性非常小,但一旦发生,需要付出极大的代价,患者九死一生。二是社会问题,升学,就业的体检都会遇到一些困难。三是患者及家属内心的困惑。

4室间隔缺损的手术时机:真正专业的医生,不能给出一个最佳的手术年龄。有些患者,需要出生的头三个月内手术,有些患者可能终生都没有手术。如果患者出生后喂养困难,反复肺炎心衰,则需要尽早手术,不受年龄的限制。如果没有这些情况,分流量较大,1岁左右手术最佳。需要提醒的是,部分地区的医院不具备做小年龄患者的手术条件,让患者长大3~5岁再手术。部分患者可以等到那个时候,部分患者因此丧失了手术治愈的机会或给手术治疗带来更多的风险。

4室间隔缺损中药治疗的问题:中药也许对提高机体抵抗力,减少肺炎的发生有帮助,但它对室间隔缺损本身没有任何意义。

5室间隔缺损手术存在的问题:一是高度房室传导阻滞,这种情况往往会需要安装永久起搏器。二是损伤主动脉瓣,需要再次手术修复主动脉瓣。三是残余漏,小的残余漏可能不需要处理,大的,多处的漏,需要再次手术修复。四是合并畸形术前没有发现,比如合并右室流出道狭窄,合并左室流出道狭窄等,需要根据这些畸形对患者的心脏造成的损害情况来决定。

6室间隔缺损虽然是心脏外科中的常见手术,但并非想象的那么简单。部分手术比换瓣,搭桥要困难的多。医生与家属都不要掉以轻心。

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罗国华

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