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室间隔缺损修补术后残余分流的前世今生

欢欢的妈妈最近遇到了一个问题,孩子先心病室间隔缺损术后一个月了,复查B超时,看到B超结果的描述上还有“残余分流”的术语,这可成了她的心病,全家人又陷入了新的担忧中…手术都做了,医生说手术很成功啊,怎么还会有残余分流呢…带着这个问题,欢欢妈妈找到了我:“李医生,室间隔缺损修补术后残余分流到底是怎么回事?要不要紧呢?我该怎么办?”北京阜外医院小儿心脏外科李巅远

“欢欢妈妈你先别着急,你提的这个问题很好,听我慢慢给你讲。希望能让所有有类似问题的家长、患者解开心结。”

一、室间隔缺损修补术后残余漏发生的原因:

室间隔缺损是一种较常见的先天性心脏病。也是通过外科治疗能让孩子彻底康复成正常人的一种简单性心脏病。

手术治疗是治愈该病的主要手段,它是通过体外循环下,停跳心脏,心外科大夫直接或者补片缝合修补室间隔缺损(如图)。

室缺修补术后残余分流的问题在早些年前时有发生,也是室间隔缺损修补术后最常见的并发症之一。其发生原因是多方面的,比如:

1、缝针间距太大(大于3mm);

2、缝针太浅在打结时或心脏复跳后撕脱;

3、打结不正确,太松留有间隙,或太紧造成组织撕裂;

4、补片过小,较大缺损直接缝合,缝合后张力过大,造成撕脱;

5、直接缝合较大缺损,连续缝合未压好补片出现“猫耳”皱折;

6、转移针缝线不正确;

7、对室间隔缺损(VSD)合并双腔右心室及法洛氏四联症(TOF)患者,处理流出道异常肌束和术毕未仔细检查残余漏;

8、对膨胀瘤形成的缺损,被表面缺口迷惑,未仔细探查基底部,未找出真正边缘而直接缝合(这种原因较为常见);

9、未发现键索及部分瓣叶覆盖的其它小室缺;

10、有些特殊的室间隔缺损,比如法洛氏四联症(TOF)合并的室间隔缺损,游离切除肥厚的右室流出道时,未能完全地显露出室间隔缺损的边缘;

11:缝线质量出现问题,在压力作用下断裂;

上述原因有医生的主观因素:比如手术技术熟练程度,对疾病认识程度等;也有室间隔缺损本身的客观因素:比如室间隔缺损的类型,位置等。也有其他一些因素的影响,比如:缝线的质量,左心室压力等。

室间隔缺损术后残余分流,是室间隔缺损修补术后较为常见的一种并发症。几乎所有的心外科大夫都面临过,心情实际上和患者及其家属的心情是一致的。如果发生大的残余漏不仅影响手术效果,而且由于心包及周围组织术后粘连严重,会使患者发生感染性心内膜炎,后期心律失常的危险性也会增加,术后残余心脏杂音等会给患者及家属造成较大的心理压力及社会压力,部分患者甚至可出现左心衰及肺动脉高压,患者需要二次手术,同样也给医疗和医生增加了更多的负担。所以它是患者和医生共同的敌人。

为了减少或者尽量杜绝室间隔缺损修补术后残余分流的发生,早在该项手术开展的20世纪五六十年代,心外科大夫就开始绞尽脑汁去避免其发生。早期的方法包括:全部间断缝合;术毕,反复左心排气,观察修补处有无渗出血;或者心脏复跳后,观察修补处有无渗出血;或者心房缝合后,触摸右室流出道有无震颤;上述方法能有效地避免较大室间隔残余分流的发生,但对较小的室间隔缺损术后残余分流,显得笨拙及无力。

在另外一个方面,工程技术人员也在贡献着自己的智慧,比如:改进手术缝线的光滑度和强度,改进补片材料的顺应性等。

的确,随着近十年来医疗技术突飞猛进的发展、成熟和完善,大家的努力都获得了一定程度的回报,室间隔缺损修补术后残余分流的发生率日益下降。但这远远不够,因为既往要判断是否发生室间隔缺损残余分流,要等患者术后一天或者几天后,行心脏超声才能判断出。等那个时候发现残余分流,患者需要重新二次开胸手术,才能进一步消除残余分流。另一个问题来了,即使你二次开胸手术了,你就能保证不会再发生残余分流了吗?

如何能及时有效地在第一次手术中,就发现残余分流并消除残余分流呢?一直是心外科大夫和相关技术人员努力的方向。直到十余年前室间隔缺损残余分流的克星的出现,这才使外科大夫有了大杀器:它就是术中食道超声。

随着术中食道超声的广泛应用,目前该技术已使先心病手术治疗后,在手术室中检查成为常规,从而将室间隔缺损残余分流这种并发症也减少到了最小,而且程度都很轻微,所以大家都不用太担心。

二、室间隔缺损修补术后残余漏的处理原则:

十余年前,由于食道超声在术中的广泛应用,手术结束后,阜外医院一定要例行食道超声检查,一般能立即判断有无残余分流,如果有较大的残余分流(>5mm),医生会相应地二次转机,重新处理。所以一般在阜外医院手术后的室间隔缺损修补的患者,术后在手术室就要过第一关:食道超声检查关。食道超声检查就像是外科大夫的必考项目,如果发现了较大的残余分流,对不起,亲爱的李医生同学你考砸了,考试不及格,你需要重新修补,要重新考试,直到你成功。现在我们心外科大夫在食道超声检查面前,感觉是既渴望、期待又有如小学生考试前的恐惧感,生怕考试不及格,给患者带来不必要的损伤。如果没有大的问题,才能结束手术,送回到恢复室。这样就明显地降低了术后发生室间隔缺损残余分流的发生率。

室缺修补术后B超复查时,如果有残余分流的描述,有两种可能性,一种可能是由于缝线质量问题断裂或者缝线撕脱造成的,大家都有缝衣服时,缝线割手的经历吧,想想吧,皮肤如此坚韧的组织,有时候都能让缝线切割,更何况心肌组织。所以有时候心肌组织强度不够,或者寸劲导致缝线断裂或撕脱的时候,可能术后几十个小时,会造成部分心肌组织的切割和残余分流的产生。

另外一种可能是由于左心室压力较高,血流快速冲击补片,通过补片缝隙造成。血是流动的液体,如同水一样。水无常势,哪里有缝,就流到哪里。血液也有同样的特性,在左室强大的压力下,血流有时会不停地冲击补片上的某个薄弱点,造成术后几十个小时发现残余分流的发生。但一般都不会大于5mm。对于直径小于5mm的残余漏,可行保守治疗,因为残余漏通过补片和缺损部位缝合交接处形成血栓、缺损周围组织与补片黏连融合、内皮细胞覆盖等因素可自行闭合。对于5mm以下的残余漏,一般无重要的血流动力学意义,也不影响全身循环功能,不影响孩子的生长发育,所以家长或者患者大可放心,做好定期随访、密切观察即可。

如在随访中患儿(者)出现较严重的临床症状,比如严重血红蛋白尿,贫血、亚急性细菌性心内膜炎,经保守治疗无明显改善时,才要考虑尽早再次行手术或者介入修补。

如果由于缝线撕脱造成室间隔缺损残余分流进一步加大,大于5mm以上,并且造成血流动力学的影响,患者出现相应的临床症状,就要考虑二次手术治疗。

三、比较特殊的情况,多发性室间隔缺损如何处理

多发性室间隔缺损由于其特殊性,比如瑞士奶酪样缺损。室间隔缺损无论你如何修补,都有可能不能完全消除室间隔残余分流,在这种极端情况下,食道超声一样有力。它能看出如果残余分流不大,比如小于5mm,它能提示主刀医生,手术结果是满意的,如果为了完全追求没有室间隔残余分流,过多的手术操作和过长的体外循环时间,有可能反倒起到伤及患者的副作用。提醒主刀医生要适可而止。残余的小的室间隔缺损可以等待孩子长大后,通过介入封堵的方式消除,不需要二次手术。

欢欢妈妈听完我的话,长长的舒了口气,笑着说:“这下可以放心了,那李主任您看我这样理解对不对:因为早些年前医疗技术的局限这种情况发生的多,随着先心病手术技术的发展和成熟现在发生的很少了,特别是随着食道超声的术中应用,发生率显著地降低,尤其是在全国最好的专科医院治疗先心病这种情况就更少了。如果现在发生了也没关系,B超上描述的残余分流要是小于5mm就不用管它,不影响全身的血液循环,也不会影响孩子发育,但是要定期给孩子复查;如果大于5mm,也不必担忧,要根据孩子的具体情况(临床症状和体征)让医生看,如果没有临床症状一般都不会影响什么,不需要处理。有些残余分流可以观察,等孩子再大些,通过介入封堵就可以消除,二次手术的发生率很低了。”看着欢欢妈妈一脸释然的神情,我高兴地对她说:“对,你理解的很对!”

近年来心脏外科技术的发展和体外循环下心内直视手术安全性不断提高,还有手术医生技术的日益熟练和提升,特别是术中食道超声这种诊断利器的出现,已经把这种并发症降低到了最小。所以家长朋友不用担忧,放下包袱,安心地照顾好孩子,做好定期复查,最后祝患儿(者)早日康复!

本文系李巅远医生授权健康心在线(www.jkxol.com)发布,未经授权请勿转载。

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