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肺动脉压力未下降能说明肺高压患者治疗没效吗?

中南大学湘雅二医院心血管内科李江

经常有病人来我院随访复查,每次做心脏超声时十分关注肺动脉压力的变化,总是渴望药物治疗后肺动脉压力有明显下降,尽管患者的症状、活动耐量显著改善,但超声估测肺动脉压力没有明显变化时,他们总是很失望,觉得自己病情没控制,甚至认为药物治疗没效果……事实上真是这样吗?

要了解这个问题首先我们先得弄清楚肺动脉压力,肺血管阻力和肺血流量(通常等于右室心输出量)这几个概念。肺动脉高压是个血流动力学概念,肺动脉压力增高的根本原因是肺血管阻力的增加,肺血管阻力的增加主要是由于肺血管的收缩,肺动脉的增殖和闭塞、炎症和血栓形成所致。治疗肺动脉高压患者的根本目的是降低肺血管阻力,提高患者的生活质量和生存时间。如果把肺血管比做浇灌花草的橡皮水管,当你用力捏住水管出口时阻力便增加,水管内的压力就会增加,水也会喷射更远;另外,如果你增加流入水管内的水量,由于水管体积不变,水管内的压力也会增加。同样道理,肺动脉的压力也取决与肺动脉的血流量(通常为右心输出量)和肺血管的阻力。物理公式显示:肺动脉压力=右心输出量×肺血管阻力,根据这公式可以知道无论是右心输出量增加还是肺血管阻力增加都会导致肺动脉压力的升高。

为什么很多肺动脉该高压患者药物治疗后症状明显改善但压力没有明显下降呢?其实,患者的运动耐量提高,如六分钟步行距离明显延长,通常提示心功能明显改善,也就是心输出量增加,这时尽管超声评估肺动脉压力没有变化,但肺血管阻力肯定下降了,说明治疗有效,这是好事!打个比喻,如果一个患者治疗前心输出量是3L/min,肺血管阻力是16Woods,那么肺动脉压力是48mmHg,治疗后心输出量增加为4L/min,肺动脉压力仍为48mmHg,其肺血管阻力降低到12woods,这时虽然肺动脉压力没有下降,但患者肺阻力下降,心输出量增加,说明治疗效果有效(如果心输出量升至6L/min,阻力下降至8woods,尽管肺动脉压力仍为48mmHg,但治疗效果就更明显了)。所以说肺动脉压力没变化不能说明治疗没效,仅用肺动脉压力来评估治疗效果是不可靠的。当然,要测肺血管阻力和肺血流量需要右心导管才能准确计算出。

那么如何评估肺动脉高压患者治疗效果呢?是不是随访超声检查没用了呢?其实无创性评估的方法很多,超声检测有用的指标也很多。比如右心衰改善的证据,WHO心功能分级的变化,以及6分钟步行试验的距离延长都是治疗效果好转的表现,当然,心脏超声如果检测右心室缩小,三尖瓣瓣环收缩期位移增加(反映右心功能改善),心包积液减少,还有血浆BNP/NT-proBNP水平降低都是病情好转的客观指标。心脏超声根据三尖瓣反流估测的肺动脉压力变化并不能准确反映病情的变化,有时候还完全相反,我们经常发现病情恶化的患者肺动脉压力也明显下降,这是右心衰加重、右室心输出量明显减少所致,正如前面的患者,如果治疗后右心室心输出量降为2L/min,即使阻力为16woods不变,肺动脉压力将下降至32mmHg,这时候肺动脉压力的下降反而是危险的信号,因为右心输出量减少反映右心衰加重。

因此,希望肺动脉高压患者不要太在意、太纠结治疗后肺动脉压力是否下降,只要治疗症状明显改善,6分钟步行试验距离增加,BNP水平下降或超声显示三尖瓣瓣环收缩期位移增加、右室缩小,这就是病情明显改善的指标。如果实在想了解血流动力学参数(如心输出量,肺血管阻力等),右心导管检查可以十分准确的满足要求。

本文系李江医生授权健康心在线(www.jkxol.com)发布,未经授权请勿转载。

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