用户注册登录后可以进行提问回答,医生入驻需按照专家认证流程

心房颤动的抗凝治疗-预防血栓栓塞事件

一、房颤的分类

房颤是脑栓塞事件的主要原因,75%的房颤病人并发脑血管事件。。

房颤的分类没有统一意见,一般分为阵发性(paroxysmal)和慢性(chronic)房颤,一般建议将7天作为区别阵发性和持续性房颤的分界点(cut-offpoint)。北京大学人民医院心血管内科许俊堂

在阵发性房颤,如果一次发作持续的时间超过48小时,那么称为持续性(persistent)房颤。房颤持续超过此时限,复律前必须正规抗凝。

永久(permanent)房颤指房颤持续存在,复律无效或者复律后很快复发。

二、房颤发生脑栓塞的流行病学

房颤的发生明显和年龄相关,40岁以后房颤发生开始增加,65岁以后开始显著增加,老年人房颤发生率约7-14%。Framingham研究显示,非风湿房颤栓塞风险是对照的5.6倍,而风湿性房颤的发生率是对照的17.6倍。非风湿房颤占缺血性脑卒中事件的15~20%(参见表1)。

表1Framingham研究(1982年)

年龄

50~59岁

80~89岁

房颤的发生率

0.5%

8.8%

脑卒中的发生率

1.5%

30%

虽然有资料显示慢性房颤的栓塞发生率(每年6%)高于阵发性房颤(每年2~3%),但对此还没有一致的结论。多数研究估计,非风湿房颤栓塞的风险是每年5%,年轻人发生率明显减低。5项随机对照试验的汇总分析显示,房颤类型(阵发或者持续)和持续时间对栓塞风险无重大影响。房颤发生栓塞的风险可能在房颤后早期、房颤后1年内和复律后早期较高。

在老年人,房颤相关的脑血管事件发生率明显增高,50~59岁人群占全部脑血管事件的6.7%,80~89岁占36.2%。约有一半房颤相关的栓塞发生在75岁以上的老年人。

大约25%房颤相关的脑卒中是由于脑血管本身的病变引起,而不是由于血栓栓塞或者主动脉弓的粥样硬化斑块引起。

三、房颤与脑栓塞

房颤病人缺血性脑卒中的危险增加,与房颤相关的脑卒中常常病情严重,预后不佳。一项回顾性研究显示,71%的脑栓塞在观察随访的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。两项前瞻性研究显示,房颤病人发生脑卒中,致死或者致残的比例分别有63%和44%。

房颤是最常见的脑栓塞栓子的潜在来源,房颤导致的脑栓塞占全部缺血性脑卒中的20%。脑栓塞其它的栓子来源包括:左室附壁血栓;器质性二尖瓣疾患(包括粘液瘤或瓣环钙化);累及脑血管(颅内或颅外)或胸主动脉的动脉粥样硬化。

一些早期的观察性研究显示,脑卒中发作后的头2周内,再次缺血性脑卒中的风险是10%~20%。但这些研究和其他研究也显示,栓塞性的脑梗死向出血转化的机率较高,一些研究报告了与肝素抗凝相关的有症状的脑出血。国际脑卒中试验(InternationalStrokeTrial)房颤亚组的分析显示,固定剂量的皮下普通肝素减少缺血性脑卒中的复发,但这一获益被同时增加的脑出血抵消。

四、口服抗凝药物及其监测

主要是香豆素类抗凝药物,临床常用的有可密定和华法林。

中国人一般从每日3mg开始,>75的老年人适当减量,必须监测国际标准化比值(INR)调整用药剂量。

(一)、国际标准化比值

INR中文称为国际标准化比值,是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的,INR=(病人PT/正常对照PT)ISI,采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。

(二)、用药的调整

用药前必须测定INR,用药3~4天和1周各1次,1个月内1周1次,连续2次INR在正常范围后过渡到1个月1次。

如INR低于或者高于治疗的目标范围,应适当增加或者减少可密定的剂量,每次增加或者减少的剂量为每日0.5~1mg。

嘱咐病人,如遇到可以改变INR的情况,或者发生出血等不良反应,应及时就诊,并测定INR。

(三)、影响INR的因素

许多因素,包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使INR发生变化。

当有影响用药的因素存在时,如感冒病人服用阿司匹林,因故停用药物或者服药不规则时,应额外多做几次INR,以便及时调整药物剂量,维持INR在治疗的目标范围以内。

(四)、口服抗凝药物的效果与安全性

如采用INR监测和调整用药,口服抗凝药物非常安全,严重出血与口服阿司匹林的发生率差不多,出血事件与监测时INR增高及年龄相关。

调整INR在2.0~3.0,既能保证抗栓效果,又最大限度地减少出血危险。

观察发现,INR小于2.0抗栓作用减弱,缺血性脑卒中明显增加;如INR小于1.5,则华法令几乎无效;多数情况下应该维持目标INR于2.5(2.0~3.0);如INR大于3.0,出血事件增加,大于5.0出血事件急剧增加。

五、房颤发生脑栓塞的危险因素

房颤病人是否发生栓塞,与是否存在相关的心脏疾病、心脏病的性质及其程度,和是否存在其他血栓栓塞的危险因素有关。脑栓塞病史的病人复发率明显增高。其他增加脑栓塞风险的危险因素包括高血压病史、冠心病或者充血性心力衰竭和X光胸片心脏扩大,及房颤持续大于1年。

多因素分析的汇总资料显示,脑卒中的独立危险因素包括:高龄、先前的脑卒中或者短暂脑缺血发作、左房增大、高血压病史和糖尿病(表2)。食道超声发现左房内血栓、自发超声显影、左心房血流速减慢和左室功能下降,使栓塞的风险增加。

表2非风湿房颤促发脑卒中的临床因素

  • 发表于 2017-06-17 13:33
  • 阅读 ( 104 )
  • 分类:房颤

0 条评论

请先 登录 后评论
不写代码的码农
许俊堂

18 篇文章

作家榜 »

  1. 王新华 98 文章
  2. 吴力 57 文章
  3. 张瑞成 52 文章
  4. 刘筠 43 文章
  5. 雒生杰 38 文章
  6. 王永军 36 文章
  7. 马长生 34 文章
  8. 刘兴鹏 32 文章

Copyright © 2015-2017 襄阳阿尔迪智能科技有限公司 All Rights Reserved