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室早、室速的检查及治疗

室早即室性早搏、室性期前收缩,是早于基础心律(多为窦性心律)提前出现的室性电活动,由希氏束分支及其以下异位起搏点提前产生,可单独出现,也可成对出现。如果室早连续出现3个以上,则成为室速(室性心动过速),有些患者可以表现为短阵室速或者持续性室速。室性期前收缩是最常见的室性心律失常,可触发室性心动过速和室性扑动或颤动。该心律失常可发生于任何年龄阶段的器质性心脏病患者或正常人。室早和短阵室速犹如孪生兄弟一样,在很多患者是同时存在的。上海市第一人民医院心内科陈松文

部分偶发性室性期前收缩无明显不适或仅有原发疾病的症状。频发室性期前收缩则多有心悸、心跳停顿、咽喉牵拉不适等,通常会描述为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉”、“脉搏一下子快了一下”等。但是临床上也常见到一部分患者在频发室早的情况下已经耐受,而没有明显的症状。而室速则表现大不同,主要表现为心动过速,可以比较规律也可以不规律,此外,出现的时间也可长可短,存在较大的差异性。

一般情况下,室早、短阵室速绝大部分是良性的,对患者的影响很小。但是频发室早就需要当心,需要随访观察。长期频发室性期前收缩可引起心脏扩大和心功能不全的临床表现(即所谓的“心动过速性心肌病”)。研究发现频发有症状的室早(早搏负荷>5%)对无器质性心脏病患者的心功能存在显著的影响,可以引起左心功能下降及左室舒张末期内径增大。室早负荷在24%时室早介导性心肌病的风险最大(敏感性79%,特异性78%)。此外,室早可诱发恶性室性心律失常,如室颤及多形性室速。因此,有了室早还是需要注意当心的。

室早、室速的发生机制主要包括下述三种:折返激动,触发活动及异位起搏点的兴奋性增高。室早、室速可以在下列不同患者中产生:1、各种器质性心脏病,如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心脏瓣膜病导致心室扩张或肥厚、心肌炎和心肌病、高血压性心室肥厚、先天性心脏病外科修补术后,以及各种原因引起的心衰等,均可导致室性早搏的发生。2、心脏结构和功能正常者,心脏结构和功能正常的患者也常发生室早,常见起搏部位有右心室流出道、左心室流出道或主动脉窦、左心室间隔部等异位兴奋灶造成。除了病因之外,还需要考虑到其他常见的诱因,如紧张、焦虑、疲劳以及饮酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮品;药物,如抗心律失常药物的致心律失常作用,尤其洋地黄最为常见;三环类抗抑郁药物的毒副作用,某些抗生素(如红霉素)均可引起室性期前收缩;电解质紊乱,如严重低钾或低镁血症。

有了室早、短阵室速该如何检查?

1、12导联的心电图:这个是必须的,主要为了明确诊断,同时可以借此定位判断室早、室速的起源部位。

2、动态心电图或者遥测心电图:也就是holter之类的检查,主要是为了明确一下1天24小时里面有多少个室早或者多少室速,这对治疗的抉择有很大的影响。

3、心脏影像学检查:主要包括超声心动图(心超)、心脏磁共振等。一般是常规建议心超检查,超声心动图可以明确心脏的解剖结构有没有异常变化,明确心脏有没有器质性改变。在某些患者可能需要进一步磁共振、核素显像等检查。

4、甲状腺功能、电解质等血液学检查:主要为了排除其他可逆性因素导致的室早、室速。

5、其他伴随疾病的检查:如冠心病、高血压病等疾病的检查。

当然,上述这些检查是否全部需要进行,则需要在临床医师的评估之后进一步考虑,有时候在网上咨询的时候是很难全面评估的。因此,建议广大患友必要的时候还是需要到门诊就诊治疗的。

那么有了室早、短阵室速该如何治疗呢?

目前对于室早、室速的关注,主要在于区分是否有器质性心脏病、有无可逆的病因或诱发因素。对室早、短阵室速的治疗需要考虑多种因素:年龄、基础心脏病、患者总体情况、服药情况、家族人员有无猝死或晕厥史、电解质紊乱、代谢失衡、药物的致使心律失常效应;40岁及以上的室早患者应除外缺血性心脏病,40岁以下者应考虑非缺血性原因,包括高血压、瓣膜疾病、心肌病和离子通道疾病如长QT综合征等。

一般来说,室性早搏如果不频发、也没有器质性心脏病原则上不用药物。但是可以先进行生活习惯调整,如注意休息,避免刺激性食物或药物,如浓茶、咖啡等等,避免饮酒、熬夜等不良习惯。

但是如果症状非常明显或者发作频繁,就要考虑进一步干预了,一般在室早频率超过总心率的5%-10%的情况下开始考虑干预治疗。当然,干预的办法目前主要就是药物和介入治疗,一般先考虑药物治疗。但是在药物治疗中有器质性心脏病和没有器质性心脏病在选择药物上是明显不同的,没有器质性心脏病的室性早搏可以选择慢心律、心律平等,但是如果有器质性心脏病的患者是不能应用上述的药物治疗的,但是β受体阻滞剂都是可以应用的,改善预后效果很好,如果效果不好可以选择胺碘酮,胺碘酮一般很少用,因为它的副作用较大。具体药物的选择则需要根据患者的不同情况而定,不建议患者自行用药,而需要医师诊疗之后方能进行药物治疗。

如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效,则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。如果发作频繁的室性早搏可以选择导管消融治疗,没有器质性心脏病的患者24小时动态监控发现室性早搏超过1万,也是导管消融的指征。在有些患者,如果症状很明显,必要时当早搏在4000-5000以上也可以考虑导管消融治疗。有器质性心脏病的室性早搏,也可以做导管消融治疗。但是有器质性心脏病的室速患者导管消融成功率不高,有的会恶化为室扑、室颤。快的室速或者室扑、室颤都是猝死的原因。除了基础心脏病的治疗外,植入ICD(埋藏式心脏复律除颤器)可以预防心脏的猝死。

因此,对于室早、室速的治疗,可以大体归结为:一般来说,早搏的治疗需要考虑多方面因素。但可以先进行生活习惯调整(注意休息,避免刺激性食物药物,如浓茶、咖啡等等),之后必要时用药物治疗(具体要看相关资料再行决定)。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效,则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。

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  • 发表于 2017-06-17 13:33
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  • 分类:心律失常

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陈松文

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