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话说心律失常

话说心律失常

我们身体里最繁忙、最劳累的器官是心脏!当我们还在母亲肚子里的时候,她就开始不停地忙碌了。日日夜夜,分分秒秒,不知疲倦地为我们输送着各种养份,并帮助我们排出体内的废料,使我们能够工作、学习、娱乐、休息、繁衍……可以说心脏是生命的“发动机”,她如同汽车、飞机、轮船的发动机一样,带着我们每个人从生命的起点走向远方!如果评劳动模范,我们的心脏理当第一!上海市同济医院心血管内科方宏

1.完美精细、紧张有序、不知疲倦的生命发动机――心脏

心脏是生命的“发动机”。咚哒、咚哒、咚哒”的心跳声为我们大家所熟知,她是生命的“发动机”的轰鸣声,也是我们行走在人生旅途上的脚步声!不过这台发动机与汽车、飞机、轮船发动机的结构迥然不同。心脏是由心肌细胞、结缔组织、神经纤维等构成,她包括左右心房和左右心室。(见图1)

图1心脏的内部结构

汽油发动机需要电瓶点火,柴油发动机也要借助外力才能发动。我们的心脏则不同,组成她的心肌细胞存在自律性,通俗一点讲就是很听话,用不着“爸爸打,妈妈骂”,她们会自己乖乖地做“作业”。这种特性是心肌细胞膜膜内和膜外的钾、钙、钠、氯等离子,通过特定的通道,做跨膜运动而造成。当然这种电活动也要消耗能量,否则能量守恒定律就要被推翻了。不过不是汽油和柴油,而是ATP等生物能源。心肌细胞都有自律性,也容易激动(专业一点的说法就是容易兴奋),都觉得自己行,都想当领导!如果放任自流,让她们各行其事,那不乱套才怪咧!但不用怕!母亲既然给了我们生命,她当然也不会忘记交给我们管理生命的工具。

心脏有她一套行政管理机构,那就是心脏的传导系统,由窦房结、结间束、房室结、希氏束等组成(见图2),窦房结相当于总司令,负责指挥整个心脏的活动,房室结是管理机构的政委,她主要协调窦房结与心脏其他成员的关系,配合窦房结的工作,防止心房里的心肌细胞不听窦房结的话,自行其事,而闹出乱子来!至于结间束、希氏束则属于”中层干部“,任务是传达上级的指示,组织群众完成上级交给的任务,可别把他们不当干部,没有他们,窦房结照样指挥不动他的部下。完整而精密的管理机构,使得心脏能够高效而有序的运转。

图2心脏的行政管理部门---心脏的传导系统

2.快、慢、不齐的心跳…――心律失常的含义

心脏天生好动,给我们带来活力,也给我们带来烦恼。正常的心跳,由窦房结发起,频率是60-100次/分,节律整齐,是我们正常的心跳,因为来源于窦房结所以医学上把她叫做窦性心律。心跳不是永恒不变的,好变是她的天性。她可以随着我们的活动情况和情绪而波动,活动、高兴、恼怒时,心跳可以增快;安静休息和睡觉的时候可以变慢。对于超过100次/分,我们把她叫做窦性心动过速;低于60次/分,叫做窦性心动过缓;节律不整齐,则称之为窦性心律不齐。

起源于窦房结以外的心律,也包括窦性心动过速、过缓、停搏、不齐等均是非正常心律,也就是医生常说的心律失常。心律失常的类型有很多种,发生机制复杂,我们不展开叙说,这里我们只介绍最实用的知识。

医生在日常工作中,一般将心律失常归纳为快速性和缓慢性心律失常2大类。不言而喻心跳慢的是缓慢性心律失常,包括心动过缓、停搏、传导阻滞等;相反则是快速性心律失常,包括早搏、心动过速、扑动、颤动等。心动过速、过缓、不齐用不着解释。早搏是心脏的其他部位越权,提前于窦房结,引起的跳动。扑动、颤动是心房、心室不听窦房结的指挥,自行其事,但扑动还能保持整个心房或心室比较步调一致的跳动,也就是闹台独了,不听中央的指示,但省长的话还管用。颤动则是心房或心室内的各个小集体也不能保持同步了,就是索马里海盗,除了自己,谁的话也不听,各自行事,纷纷到海上你抢我夺!停搏是心脏想“偷懒”,不愿意跳了。传导阻滞是心脏传导系统的某个部位出现了故障,生物电流无法下传!

3.心慌、气急、胸痛…――心律失常的感觉

有许多心律失常没有症状,但更多的病人会感觉不舒服。最多见的是心慌,吊一点文字的说法是心悸。发病的时候,很多人觉得心跳不停,有时候心脏要从喉咙口跳出来了,仿佛做贼一样。还可以出现气急、胸闷、胸痛等。头昏多源于缓慢性心律失常,心跳过快的快速性心律失常也可以发生,严重的情况下发生晕厥、黑曚,甚至突然死亡,医学上称为猝死。

前面我们介绍过在维持身体正常循环的过程中心室特别是左心室,如果心室发生过速、扑动、颤动,会造成心脏射血不足,这样就会引起全身各脏器包括心脏本身血供不足,如同断粮,时间一长,可以引起心力衰竭,重要器官的细胞变性坏死,那我们的生命不就此终结才怪!心房对血液循环的影响相对较小,但也不能麻痹大意。因为血液这位小妹,脾气大得很,不好惹啊!虽然液体状态是她本来的性情,但保持她似水的柔情是有条件的,一旦没有满足她的要求,不高兴了,小姑奶奶就会立刻板起脸来,变成血凝块。如果发生房颤等心律失常,心脏内血流的方向和性质会发生变化,这样容易形成血凝块,也就是医生常说的血栓,这些血栓顺着血管,随着血流走向身体的其他部位,停在那就栓塞在那,就会造成那个部位的缺血坏死,也就是医学上说的梗塞。临床上最多见的是脑梗塞,也就是老百姓常说的“中风“的一种。

能够诱发心律失常的原因很多,比如高兴、发怒、吸烟、喝酒、运动、高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等等。有的病人发作频繁,有的病人发病次数较少,无论多少,都是压在病人心中的一块石头。不知何时何地会发起病来,弄得病人成天心惊胆颤,寝食难安!

4.听、摸、心电图、CARTO系统…――心律失常的辨别方法

要想丢掉心律失常的烦恼,首先必须了解烦恼,希望消灭敌人,必需了解敌人。在脱离烦恼之前,有必要找准要走的道路。

通过用听诊器听心音和摸脉搏,可以初步判定早搏、停搏、心动过速,甚至房颤,但这远远不够,因为无法完全辨明心律失常的发生部位和性质。所以我们要感谢荷兰的WillemEinthoven教授,是他老人家在一百余年前为我们发明了心电图(见图3),使我们能够比较方便而且清楚地了解心律失常的类型和特征。现代的心脏电生理技术发展,更为我们提供了非常精准的分析方法,弄清了好多心律失常的发生机制和特点,指导临床医师开展工作,使许多心律失常得到根治。打个不恰当的比方,普通心电图只是一柄放大镜,现代的心脏电生理技术,包括生理多导仪、CARTO系统、Ensite3000系统等(见图4),就是光学显微镜、电子显微镜。

图3WillemEinthoven教授,心电图之父

图4心脏电生理的标测仪器

5.药物、消融、人工心脏起搏、电复律…――治疗心律失常的灵方妙法

不是所有的心律失常都必须治疗,许多没有明显症状,不会危及生命的良性心律失常(如偶发房早、室早、右束支传导阻滞等),可以只观察,而不必着急治疗。这里要特别说明一点,平常许多朋友发现自己有左或右束支传导阻滞,十分担心着急,其实没有必要。因为单纯束支传导阻滞,如没有症状,不会对我们的心脏造成太大影响,当然新出现左束支传导阻滞和多分支传导阻滞的情况除外。

有明显症状,会危及生命的恶性心律失常(如阵发性室上速、房性心动过速、房扑、房颤、频发室早、室性心动过速等),理所当然地不能掉以轻心。

治疗心律失常的“武功”目前有2大流派--“毒派”和“非毒派”,即使用药物治疗和不使用药物治疗。

5.1药物治疗

药物治疗即“毒派”,它的“掌门”当然不是我们熟知的“西毒--欧阳峰”,而是另有他路的“高手”。

治疗快速性心律失常的药物有I、II、III、IV4大类,I类的“掌门药”有普罗帕酮、利多卡因、美西律、莫雷西嗪等,II类的“掌门药”有美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔等,III类的“掌门药”有胺碘酮,IV类的“掌门药”有维拉帕米。它们多通过影响心肌细胞膜上离子通道(如钠离子、钾离子、钙离子等)或肾上腺素能神经,改变心肌细胞的生物电活动,来抗心律失常。普罗帕酮、胺碘酮等对心房、心室等处均可以产生影响,他们既可以用于治疗起源于心房的心律失常,也可以用于治疗起源于心室的心律失常,所以又称他们是广谱的抗心律失常药物,就是全能冠军。利多卡因、美西律多作用于房室结以下的区域,通常多用在起源于心室的心律失常的治疗上。

缓慢性心律失常的“掌门药”是阿托品、异丙肾上腺素。

尽管这些药物有不错的治疗效果,但是都不能将心律失常斩草除根!俗话说是药都有三分毒,使用时间长了以后,不仅可以产生如甲状腺机能减退、肺纤维化等许多副作用,而且本身也能够诱发心律失常。但是用不着沮丧,现代科技的发展,不断为我们提供新的工具,使心律失常的根治由幻想逐渐变成现实!

5.2不用药物的治疗

心律失常非药物治疗技术,目前有消融、人工心脏起搏、电复律等。永久的缓慢性心律失常,不可能长时间用阿托品、异丙肾,那会带来很多副反应,安装起搏器,进行人工心脏起搏当然必不可少。起搏器的功能在于她可以感觉到心脏跳动减慢,并及时发放电刺激,鞭打心脏,防止她“打瞌睡”。(见图5)谁都可以偷懒,唯独心脏不可以,因为她一旦睡着了,我们想不睡觉都困难,而且会永远醒不过来了!电复律是让心跳恢复正常,形同“九阳神功”,说白了就是通过放电,使纷乱的心脏电活动,全部归于窦房结这个总司令的统一领导下来!也就是消除军阀混战,使地方服从中央。这门“功夫”主要用于治疗房扑、房颤、室性心动过速、室扑、室颤。(见图6)

图5起搏器:鞭打心脏,防止她“打瞌睡”

图6“九阳神功”-----电复律

阵发性的快速性心律失常如同悬在病人心头的一块石头,不知什么时候会掉下来!药物治疗只能是把这块石头给托起来,或者是在石头掉下来后,再把石头托起来,但并不能完全保证石头再不掉下来。成日里生活在这种恐怖的气氛里,能不影响我们的工作和生活吗?最好的方法就是拿掉这块石头,使病人彻底摆脱心律失常的阴影。因此射频消融成为治疗快速性心律失常最好的方法。

所谓消融就是用一种名字叫射频的电流或其他技术,在心律失常的发源地或异常“电路”,人为进行损伤,消除心律失常的原发灶,打断心律失常的折返环,从而根治快速性心律失常,是“一阳指”一样的功夫。在不用药物治疗快速性心律失常的领域里,一直居于“武林盟主”的地位,从产生到现在已经根治了成千上万的病人。

消融可以采用外科手术和内科介入手术两种方式进行,目前可以治疗的心律失常是阵发性室上速、房性心动过速、房扑、房颤、频发室早、室性心动过速等。其中以阵发性室上速、房扑、频发室早技术最成熟,成功率最高。阵发性房颤的成功率高,复发率低;慢性房颤目前的成功率虽然较低,复发率偏高,但随着技术的不断进步,成功率正在快速增加,复发率逐渐降低。

与其他治疗方法相比,消融特别是内科介入射频消融,具有安全性高、并发症少、疗效确切等优点。它用不着开胸破肚,是一种微创技术,伤口只有1-2粒米粒大小。只需穿刺大腿根部或头颈部血管,通过血管将电极放入心脏特定的部位,与用万能表检测电器的线路一般,探测心律失常的发生部位,利用电极将射频电流烧灼心律失常的关键部位,消融阻断异常电路或消除病灶,从而根治心律失常。(见图7)手术后撤出电极,无需安放介入材料或机器。

图7“一阳指”---射频消融术,左图心脏内未放电极,右图心脏内已放电极,红色代表放电消融。

这里有些朋友会问:插入的电极会戳烂我们的胃肠吗?其实这种担心没有必要!因为医生不会拿自己的良心和名誉开玩笑。医务人员总是想千方设地法地采取危害最小得益最大的方法给您治病。电极是通过我们正常的血管推送到心脏,不是猛张飞的话,一般不会戳伤我们的血管和其他器官!

5.2.1简单心律失常的消融

用于心脏内探测心电活动的设备越来越精密、细致、复杂,功能越来越全面,越来越能够深入透彻的揭示各种心律失常的奥秘,使得能够被根治的心律失常越来越多。目前疗效最好的是阵发性室上速、I型房扑、右室流出道源性室性早搏等。阵发性室上速包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速等。这种类型的病人从娘胎里出来,心脏就比别人多一条“电路”,这条“电路”与其他“电路”形成一个闭合的环形“电路”,心脏的电流可以沿着这个环路做环形运动,与我们平常围着操场跑步差不多。如果这种电流不停的绕圈圈,就害惨了我们的心脏!我们的心脏也不得不跟着一起忙活,病人就会觉得心慌,于是阵发性室上速就发生了。不过在射频消融术面前,阵发性室上速就是一碟小菜。只用多导生理仪这种“指南针”,从二维平面上就可以找到多出的那条电路,利用常规的大头电极将其烧断。同样I型房扑、右室流出道源性室性早搏等这些相对简单的心律失常,它们有都为大家所知的经典的和相对有固定的线路,多导生理仪可以不怎么费力地将它们搞定!

5.2.2复杂心律失常的消融

复杂的心律失常如房颤,缺乏经典的和固定的路线,只依靠多导生理仪这种简单的“指南针”就显得力不从心了,于是我们聪明的大脑又想出了更好的主意…

二维不行咱们用三维,平面不行咱们改立体。CARTO系统、Ensite3000系统等三维成像技术应孕而生。CARTO系统与Ensite3000系统互有优势,各有千秋,CARTO系统最大的特点是接触式,Ensite3000系统突出的功能是非接触式。所谓接触式是指用电极直接探测心内膜,测量相关电位,通过计算机构建心脏的电结构模型,非接触式是用椭圆型网状的电极,记录一次心跳的电活动。(见图8、9)在我国现在CARTO系统被使用得更广泛一些。特别是房颤的射频消融治疗。

图8“独门暗器”--电极导管

房颤就是前面说到的“索马里海盗”,是最常见的心律失常疾病之一。发病率随年龄增大而增加,65岁以上人群发病率可达5.9%,估计咱中国就有约八百万房颤患者。随着人均寿命增长,房颤患者将会越来越多,有关房颤的危害前面已经大体讲过,这里就不再。她的发生原理目前还不是十分清楚,法国人发现她与肺静脉有关系,由肺静脉电位造成,于是现代的房颤的射频消融技术产生了。房颤的射频消融术主要通过隔断肺静脉与心房之间的电传导(见图9),也就是派遣军舰护航,将海盗船和商船隔离开,这样可以根治房颤。这时候仅凭二维标测的多导生理仪,无法满足需要,必须借助CARTO等相当于全球卫星定位系统的三维成像系统,进行导航,才能确定医生需要进行射频消融的部位,指导射频消融,最后判断射频消融的效果。

图9“全球卫星定位系统”--CARTO引导下,重建左心房的三维电位图并进行环肺静脉线性消融。天蓝色代表左心房的三维电位图,红色的点表示环肺静脉消融的点。

在这里要纠正的一些误解

一是房颤停了后不一定会再发。

其实房颤一旦发作将易持续,早期常为阵发性,发作虽不频繁,潜在发病机制仍有进展。随着病程迁延,房颤发作多会间隔缩短,持续时间延长,正常心律相对减少,而后全部心律均为房颤,每次心电图都报告房颤,如不治疗余生将不再有正常心律,永久房颤。

二是房颤没有太大不适宜不要紧。

判断房颤病情不能跟着感觉走。国内外多项研究已经证实,60岁以上的房颤患者脑中风发生率是没有房颤患者的6~8倍。如果开始心存侥幸,发生中风后,后悔就来不及了。因此所有房颤患者,无论症状轻重,只要没有禁忌都应预防栓塞治疗。

三是房颤容易复发难治好。

多年以来药物一直是房颤治疗的主要方法,疗效令人失望的是有效率,即便坚持每日服药,多数患者房颤也会复发。现在随着三维导航系统的不断完善,射频消融技术的快速进步,房颤的治愈率大幅度提高,复发率正日渐减少。

同时消除不必要的顾虑

首先,消除畏惧心理。房颤手术在局部麻醉状态下进行,整个过程患者神志清醒,无明显疼痛,手术时间约2~3小时。手术后恢复很快,不留疤痕。手术完成后,大部分病人在第二天就可以下床活动,一般两到三天就可以出院。手术费用一般家庭可以承受。

第二,完善术前准备,积极配合医务人员的治疗。患者和家属积极配合医生护士术前进行有针对性的抽血化验和辅助检查,规范用药,准确评估患者的身体状况,制定个体化手术方案。这样可以大大提高治疗成功的可能。

第三,手术后要定期看病。在医生指导下检查用药,可以降低房颤复发的风险,避免不良后果的发生。

明白了这一切,并按照医生的要求去做了。射频消融治疗房颤,就可以永远摘除您心脏的那块石头,让您摆脱房颤带来的烦恼!

6.还您一个健康的心跳

心律失常患者是一个需要给予高度关怀的群体,他们人数众多,生活质量很差,有的甚至失去了工作的能力,而且绝大多数得不到有效的治疗。我们应该给予他们足够的支持和鼓励,同时采取最好的方法解除患者的痛苦,还给他们一个健康的心跳。不过话又说回来,尽管你有千种偏方万般妙法,不得病才是实话。有什么,千万别有病!预防胜于治疗,改变不良的生活习惯,保持良好的心态顶顶重要!

最后,真心祝愿我们每一个人,身体健康,永不得病!

(上海同济大学附属同济医院心内科方宏)

  • 发表于 2017-06-17 13:33
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  • 分类:心律失常

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